I'm Back! with 2.

아래에는 수술전 후 사진이 있습니다. 19세 미만 못 보시는거 아시죠?

성형외과의로 상담과 수술을 하다 보면 참 난감한 경우가 있다.
수 많은 케이스 중에 가장 기억에 남는 한가지가 아래 사진 속의 여성분이다.

서로가 인식 할 수 있는 문제는 너무나도 간단하였다. 다름아닌 너무 큰 가슴이었다.
요즘은 인식이 많이 바꼈지만, 가슴이 너무 큰 여성들은 대부분 어께를 약간 숙여 움츠린 자세로 다닌다. 상담을 하다보면, 가슴이 너무 커 유방축소를 고민하고 있는 여성이 가슴이 작은여성에 비해 훨씬 심각한 고민을 하고 있음을 느낀다.

문제는, 아래 사진의 주인공이 고등학교 2학년 학생이라는 것이다.
만성적인 어께와 허리 통증, 그리고 여름에는 가슴아랫쪽  피부의 짓물림까지 겹쳐 가슴이 없어져 버렸으면 좋겠다라는 생각을 늘 갖고 있었다고 하였다.

유방축소 성형수술은 흉터라는 피할 수 없는 고민거리를 가지고 있다. 어느 부모가 결혼도 하지 않은, 그리고 20세도 되지 않은 가슴에 흉터가 남는것을 찬성할까? 그러나 수술에 대한 부모님의 입장이 학생못지 않게 완고함에 사실 조금은 놀라지 않을 수 없었다. 부모의 가장 큰 이슈는 바로 학업이었다. 허리통증과 어께통증으로 정상적인 학업이 어렵다는 이유였다. 흉터보다 더한 고민이 바로 학업이라는 사실에 입시지옥 대한민국의 위상을 다시 한번 확인할 수 있었다.

또 한가지의 고민은 전체적인 체력저하였다. 체육시간에는 이런 저런 핑계로 참여하지 않는 경우가 많았고 민감한 나이에 이러한 정신적인 스트레스가 오히려 더 큰 문제가 될 것 같았다.

상담자는 완전히 가슴을 없애달라는 요구를 하였으나 그 또한 생각 같이 쉽지가 않다. 너무 작게 해 버리면 수술로 인한 흉터를 숨길 수 있는 방법이 없어져 버린다. 성형외과에서 "숨김"은 가장 중요한 기본 개념 중 하나이다.
아래 사진에서 우측 술후사진을 보면, 흉터가 유방아래 주름라인에 자연스럽게 위치해(숨겨져) 있고, 유륜(젖꼭지) 둘레에서 수술자국을 확인할 수 있다.

수술은 가장 고전적인 디자인을 통해 진행하였다. 수술을 마치면 한글 "오" 모양의 흉터가 남는데, "O"이 유륜에 해당하며, "ㅡ"는 유방하 주름에 해당 한다. "ㅣ"는 유륜의 중앙하부에서 유방하 주름쪽으로 이어지는 선인데, 사진에서는 확인하기가 어렵다.

흉터 다음에 고려해야 하는 사항은 바로 "모양"이다. 유방축소 수술로 자연스러운 모양을 만들기는 경험이 많은 시술자가 아니면 쉽지가 않다. 또한 피부의 탄력이 변화하고, 흉터가 안정화 되면서 모양이 바뀌어 가기 때문에 이러한 모든 변화가 안정화 되었을 때 예쁜 모양의 유방은 수술과정, 수술직후 모양과 많이 다를 수 있다.

공부한다고 바빠서인지 치료 스케줄도 빠뜨리더니 얼마전 반가운 전화를 받았다. 흉터라인도 희미해져서 거의 표시가 나지 않고, 가슴을 예쁘게 해 주셔서 너무 고맙다는 이야기를 10대 특유의 언어로 이야기로 하였다. 허리통증과 어께통증은 사라졌지만, 환한 웃음과 밝은 목소리를 찾은 것 같아 나 또한 보람을 느낄 수 있었다.

전화를 받고 나서 생각해보니... 나도 이제 나이가 들은 것일까?라는 생각이 든다.
고정관념에 대한 잣대를 어떻게 할까?라는 생각이었다. 성형수술의 가장 큰 목표는 바로 수술받는 사람의 만족이다. 흔하지 않은 케이스이지만, 글쎄... 다시 이런 경우에 닥친다면 어떤 결론을 내릴까...

삽입물의 크기와 모양 (Implant Shape and Size)
원하는 모양을 얻기 위해 성형외과의사와 함께 어떠한 모양의 삽입물을 사용할 것인지를 결정해야 한다. 일반적으로 당연한 이야기지만 큰 가슴을 원한다면 성형외과의사는 보다 큰 삽입물을 추천할 것이다. 한 가지 주의해야 하는 사항은 물방울 모양의 삽입물을 대흉근 아래에 넣을 경우 일반적인 동그란 모양의 삽입물과 모양에서 큰 차이가 없을 수도 있다.

성형외과의사는 환자의 가슴을 검사하여 유방삽입물을 가릴 수 있게 충분하지를 알아볼 것이다. 조직에 비해 너무 큰 삽입물을 원한다면 성형외과의사는 수술 후 삽입물의 가장자리부위가 만져지거나 눈으로도 보일 수 있다는 것을 이야기 할 것이다. 또한 너무 큰 삽입물은 중력의 영향으로 가슴이 나이에 비해 너무 빨리 처져보이게 만들 수 있다.

표면 (Surface Texturing)
표면이 미세하게 울퉁불퉁하게 만들어져 있는 삽입물은 capsular contracture의 빈도를 줄이기 위해서 만들어졌다. 일부 논문에서 심한 capsular contracture를 예방하는데 효과가 있다고 발표하였으나 대상이 되는 환자의 수가 작았었고, Mentor사의 삽입물을 받은 환자를 대상으로 대규모로 시행된 임상조서에서는 표면이 매끈한 경우나, 울퉁불퉁한 제품 모두에서 capsular contracture에 대한 빈도에 차이가 없었다.

삽입물이 만져질 가능성은? (Palpability)
보다 쉽게 만져지는 경우는 표면이 울퉁불퉁한 삽입물을 사용하거나, 큰 삽입물을 사용할 경우, 유선아래(대흉근의 바깥쪽)에 삽입물을 위치하는 경우, 피부나 정상적인 유방조직이 삽입물을 가리기에 부족한 경우 등이다.

삽입물의 위치 (Implant Placement)
유방삽입물은 대흉근의 아래(몸통을 기준으로 하면 안쪽이라는 것이 이해하기가 쉽다. 정상적으로 바깥쪽에는 유방조직(유선)이 위치해 있다)에 위치시키거나, 대흉근의 바깥쪽인 유선조직의 아래에 위치시키는 방법이 있다. 수술하기 전 성형외과 전문의와 어느 곳에 위치시키는 것이 적합하며, 각각의 장단점은 어떤 것이 있는지 상세하게 상담을 하여야 한다.

대흉근의 안쪽에 위치시키는 경우 대흉근의 바깥쪽에 삽입하는 것 보다 일반적으로 수술 시간이 조금 더 길어질 수 있으며, 회복하는 것도 늦을 수 있고, 조금 더 통증이 있으며, 재수술시에 조금 더 어려울 수 있다. 그러나 이 수술의 장점은 삽입물이 만져질 가능성이 낮고, capsular contracture의 빈도가 낮으며 유방검사에 지장이 상대적으로 적다.

유선조직하에 삽입하는 (대흉근의 바깥쪽) 경우 수술시간이 짧고, 통증이 덜하며, 재수술 이 필요한 경우 보다 용이하게 접근할 수 있다. 그러나, 수술 후 삽입물이 만져질 가능성과, capsular contracture의 빈도가 상대적으로 높고 X-ray 등을 활용한 유방검사 상대적으로 어려워 질 가능성을 가지고 있다.

절개부위 (Incision Sites)
가능한 작은 절개를 넣기 위해 삽입물을 비어 있는 상태로 삽입한 후 생리식염수를 주입한다. 절개부위의 선택에 있어 각각의 장단점에 대해 수술을 담당할 선생님과 상세한 상의를 한 후 자신에 적합한 절개부위를 선택하여야 한다.

흔히 3군데의 절개부위가 선택된다.
절개 부위는 상황에 따라 겨드랑이 부위, 유륜주위와 가슴의 아래 라인 등 흔히 3군데가 선택된다. 겨드랑이 부위에 절개를 넣게 되는 경우 유방삽입물을 위치시킬 공간(포켓)을 만들기 위해 작은 카메라가 부착된 관(Endoscopy, 내시경)을 이용하기도 한다.

1. 유륜절개 (Periareolar)
절개부위가 가장 눈에 띄지 않는 방법이지만 모유수유에 문제가 발생할 가능성이 다른 절개방법보다 상대적으로 높다.

2. 유방하주름절개 (Inframammary)
유륜절개와 비교하여 절개부위가 눈에 띌수 있지만 유륜절개와 비교하여 모유수유에 문제가 발생할 가능성은 낮다.
* 유방하주름이란 와이어브라를 착용할 경우 와이어가 놓이는 가슴이 복부로 연결되는 위치로 유두의 아래쪽에 약 2 ~ 4cm정도의 절개를 넣는다.

3. 겨드랑이절개 (Axillary)
유륜절개와 비교하여 눈의 띌 수 있지만 역시 모유수유문제는 유륜절개 시 보다 적다.

4. 배꼽절개 (Umbilical)
배꼽에 절개를 넣어 내시경을 활용하여 포켓을 만드는 방법으로 연구결과가 아직 부족하며 따라서 추천하지 않는다.

수술의 준비 및 마취 (Surgical Setting and Anesthesia)
유방확대술은 대개의 경우 입원을 필요로하지 않는다. 대부분 전신마취하에서 진행하나 국소마취를 사용하기도 한다. 수술시간은 1 ~ 2시간으로 절개를 넣은 후 삽입물을 위치시킬 포켓을 만들고 유방삽입물을 포켓에 넣은 후 생리식염수를 주입한다. 이후 크기와 모양과 위치를 확인 한 후 절개부위를 봉합사로 봉합한 후 테이프로 붙여준다.

술후관리 (Postoperative Care)
술후 며칠 동안 조금 피곤함을 느끼거나 수술부위에 통증이 있을 수 있고 가슴은 수개월 혹은 그 이상의 기간동안 부어있거나 만졌을 때 예민해져 있을 수 있다. 더 크진 가슴에 피부가 적응해나가는 과정에서 약간 당기는 느낌을 경험할 수 있다.

술 후 적절한 브라의 착용이 필요하며, 나아가는 과정에서 삽입물이 잘 위치하는 것을 돕기위해 조깅브라나 기타 압박붕대 등을 활용한다. 수술을 담당한 의사와 상의하여 주일이내 직장에 복귀할 수 있지만, 심장박동수와 혈압을 올릴 수 있는 심한 육체적 운동은 수주 동안 조심해야 한다. 가슴의 마사지를 추천 받을 수도 있다.

만약 열이 나거나, 수술한 가슴이 예상외로 많이 붓거나 붉어진다면 수술한 의료진에게 즉시 연락을 해야 한다.


아래 사진은 겨드랑이를 통해 250ml 생리식염수백을 삽입한 환자로 1개월째 정규방문일에 촬영한 사진이다. 촉감과 자연스러움 모두에 대해 매우 만족하고 있었다.

작은가슴에 대한 스트레스는 남자가 생각하는 것 보다 훨씬 더 주관적이며 자기만족의 측면이 강하다. 오랜기간 동안 만들어진 아름다운 여성상이 전반적인(?) 풍만함이었다면 요즘은 뮤직비디오나 TV프로에서 볼 수 있는 연예인들 처럼 확실히 나올곳은 나오고 들어갈 곳은 들어간 콜라병 스타일의 몸매를 원한다.


참고: [ 바디 실루엣 스타일링 ] 유방확대에 앞서 성형외과 의료진과 상세하게 상담을 해야 하는 내용

얼마전 TV다큐에서 남자들이 콜라병 스타일(심지어는 어린애들까지 엉덩이와 가슴이 큰 콜라병 스타일을 좋아하였다)의 몸매를 섹시하다고 느끼는것은 결국 자신의 유전자를 가장 건강하게 키워줄 수 있을 것이라는 기대치와 관련이 있다고 하였다. 여성의 경우 남자의 경제력을 섹시함으로 느낀다는 것도 자신이 낳은 자식을 보다 좋은 환경에서 건강하게 키울 수 있다는 기대치와 연관이 있다고 한다.

어쨌던 이러한 우생학, 성생태학 혹은 유전학적인 이야기를 떠나서 유방확대시술에 대한 관심이 부쩍 늘어난 느낌이다. 시술을 받으시는 대부분의 여성들은 수술전 통증에 대한 두려움과 수술결과에 대한 기대, 수술의 부작용 등으로 복잡한 심적상태를 경험한다. 그러나 요즘 수술에 대한 통증이 예전에 비하면 거의 없는 수순이라 용기를 내어 시술을 받는 분들이 많아지고 있는 것 같다.

대부분의 여성들이 유방확대술을 받고 나서 처음으로 하는 것은 예쁜 속옷과 함께 아름다운 목선과 어께선을 강조할 수 있는 옷을 구입하는 것인것 같다. 그리고 자신이 보다 여성스러움을 느낀다고 한다. 얼마전 남편의 권유로 가슴수술을 받은 여성의 경우 달라진 가슴보다 오히려 얼굴 표정에 숨겨진 자기만족감이 그 분의 분위기를 더 바뀌어 보이게 하였다. 마지막 방문 때 "수술 후 남편분께서 뭐라고 하셨어요?"라고 물어 봤더니 "이렇게 좋은걸 왜 이제서야 했어?"라고 했단다... 남편분의 만족까지 포함되었겠지만 유방확대술은 성형외과에서 만족도가 가장 높은 시술임은 틀림없는 것 같다.


아래 사진은 20대 젊은 여성으론 드물게 유륜을 통해 240cc 유방확장백으로 시술한 분으로 1개월째 정규방문 때 찍은 사진이다. 움직임과 모양, 촉감 모두 만족해 했으며 유륜쪽으로 근육 바깥쪽에 백을 위치시켜서 시술 후 첫 2 ~ 3일간 통증도 거의 없었다.




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유방확대술(Augmentation Mammaplasty)은 매우 간단한 수술이면서도 성형외과 영역에서 가장 큰 이슈를 만든 수술이기도 하다. 1960년대 초반 미국에서는 실리콘 유방삽입물로 유방확대술을 받은 여성이 200만명 이상으로 추정되기도 했다. 이렇게 많은 사람들이 관심을 갖게 되자 자연스럽게 삽입물의 안정성 및 효용성에 대해 여러 가지의 검정에 대한 필요성이 보다 활발하게 제기된다.

1976년 미국에서는 의료기기들의 안정성 검정을 보다 강화하기 위해 FDA에 이와 관련된 권한을 부여한다. 실리콘 유방삽입물의 경우 이미 오랜기간 동안 안정성에 별 문제없이 임상적으로 사용되어 왔으므로 크게 문제되지 않았다. 그러나 1988년 FDA는 여러 학계의 의견을 들어 실리콘 유방삽입물을 Class III로 분류하였다. 이는 유방삽입물을 생산하는 모든 제조회사는 생산하는 인공삽입물 각각에 대한 안정성과 효용성을 입증할 수 있는 과학적인 증거자료를 직접 제출해야 하는 것을 의미한다. 이는 곧 업체가 안정성 및 효용성을 증명하지 못하면 판매를 할 수 없다는 것을 의미하는 것이었다. 당연히 이러한 결정은 유방인공삽입물을 생산하고 있는 업체에서는 큰 어려움으로 다가왔다.

비록 초기에는 유방삽입물에 대한 FDA의 역할에 대해 많은 성형외과 의사들이 논란을 벌였지만 자료를 수집하고 분석하는 독립적이며, 과학적이며, 객관적인 검정단체의 필요성은 점차 증가하였다. 이러한 조직의 가장 큰 역할은 효용성과 함께 어쩌면 보다 중요한 안정성에 대한 검증을 객관적인 입장에서 시행하는 것이다.

1990년과 1991년에 걸쳐 FDA에서는 실리콘 유방삽입물의 위험성에 대해 발표를 하였고, 많은 논란은 있었지만 결국 실리콘 유방삽입물을 특정 임상영역에 국한시킨다는 발표를 한다.

현재 국내에서 실리콘 유방삽입물은 미국 FDA의 영향을 받아서인지 수입이 금지되어 있다. 그러나 한국과 미국과는 달리 가까운 일본 및 유럽, 중국에서는 실리콘 유방삽입물이 요즘도 사용되고 있다. 본인이 대학병원에 근무할 당시 실리콘 유방삽입물과 기타 이와 관련된 합병증들, 특히 자가면역성질환의 발생빈도와 실리콘 유방삽입물의 상관관계가 없다라는 연구 논문 발표가 상당히 많았다. 쉽게 이야기 하면, 실리콘 유방삽입물이 위험하지 않다는 것을 요지로 하는 논문들이었다.

혹자는 미국의 경우 배심원제도가 갖는 맹점이라고 비꼬아 이야기하기도 한다. 이렇게 많은 사람들이 FDA의 권고에도 불구하고 실리콘 유방삽입물을 선호하는 까닭은 바로 자연스러움과 촉감이 생리식염수 유방삽입물이 따라 올 수 없기 때문이다.

한때 실리콘을 대신할 다당류(설탕류)를 넣은 삽입물이 나온적도 있으나 너무나도 높은 감염율로 요즘 자취를 감춘지 오래다. 본인은 다당류 유방삽입물로 수술을 해 본 경험이 없으나 감염으로 제거한 경우는 여러 차례 있었다.

미국에서 곧 실리콘 유방삽입물에 대한 FDA 승인이 있을 거라는 꽤 신빙성이 있는 소문?이 나돌고 있다. 그리고 이전에 한겹이던 유방삽입물의 막이 여러겹으로 바뀌어 보다 안전성을 높인 제품과, 삽입물이 터졌어도 흘러내리지 않은 실리콘 제품도 소개되어 유럽, 일본에서는 널리 사용되고 있다. 아마 국내에서도 곧 실리콘 유방삽입물을 다시 볼 수 있을 것으로 생각한다.

유방확대와 관련되어 첫번째 보고는 1895년 Czerny가 유방의 젖샘조직을 종양으로 절제한 환자에게서 유방모양이 변형되는 것을 방지하기 위해 동일환자의 등에서 제거한 지방종(지방으로 이루어진 양성종양)을 유방에 이식한것이 첫번째 예로 알려져 있다.

1950년대 까지 유방확대에 대한 다양한 시도는 위의 예에서와 같이 자신의 신체 일부분을 유방으로 옮겨서 부피를 키우는 방법이 주류를 이루었고, 이러한 방법들은 대게 수술방법이 복잡하고, 이식한 조직들이 상당히 줄어들어 결과적으로 모양을 예측하는 것이 어렵다는 문제를 안고 있었다. 다양한 노력에도 불구하고 만족스러운 결과를 얻기가 힘들어지자 자연스럽게 인공삽입물에 대한 연구가 활발해 졌으며, 이미 사용되고 있었던 다양한 인공삽입물을 이용한 시술이 시도되었다.

대부분의 인공삽입물은 수술 후 유방이 단단해지고, 수축이 일어나면서 자연스러운 움직임을 잃어버리고 유방이 고정이 되는 등의 합병증으로 포기를 하게 되었고, 1964년 Cronin과 Gerow가 실리콘젤이 든 삽입물을 이용한 유방확대술을 처음보고한 후 현대적 유방확대술의 시대가 열리게 되었다.

이러한 실리콘 유방삽입물은 이물반응이 매우 적으며, 촉감이 부드럽고, 수술이 간편하며, 모양이 변하지 않고 부피도 줄지 않으며, 감염이 있어도 한정적이고, 문제발생시 제거가 매우 쉽다라는 장점으로 보편적으로 사용이 되었다.

1980년대들어 실리콘 유방삽입물로 유방확대를 한 여성들이 류마티스질환 증상을 가진 경우가 많다는 보고들이 나오기 시작했으며 1990년대 초에 전신성 관점염을 앓고 있는 몇몇 환자들이 유방삽입물을 제거했더니 관절염 증상이 호전된 것을 계기로 실리콘젤 유방삽입물에 대해 자가면역성 질환과의 연계성을 의심하기 시작하게 되었다.

1992년 4월 16일 결국 FDA는 많은 심의를 거쳐 안정성이 의심스럽다는 이유로 실리콘젤 유방삽입물의 사용을 금지하였다. 그러나 생리식염수 유방삽입물로 수술한 경우 상대적으로 촉감이 딱딱하고, 부피가 줄어드는 경우가 있어 전체적인 유방확대에 대한 관심을 떨어 뜨리는 결과가 초래되기도 하였다.

물론 FDA의 사용금지 조치 이후에도 실리콘젤 유방삽입물의 안정성에 대한 논란은 끊임없이 제기되고 있다. 유방암과 관련된 조사에서 유방확대를 한 경우 유방암의 발생빈도가 차이가 없거나 오히려 낮아지는 것으로 나타났고, 유방암의 전이를 막는 방어벽 역할을 한다는 발표가 1997년 Noone등에 의해 있었으며, 동물심험에서도 실리콘젤 유방삽입물을 넣은 쥐가 그렇지 않은 대조군에 비해 발암물질에 노출되었을 때 유방암의 발생이 현저하게 적었다는 발표도 1987년 있었다.

류마티스와 같은 결합조직질환의 경우도 여전히 팽팽한 여견대립을 보이고 있으나, 많은 표본집단을 대상으로 한 다양한 조사에 따르면 실리콘젤 유방삽입물로 유방확대를 한 사람과 그렇지 않은 사람들 사이에 결합조직질환의 발생율에 차이가 없었다고 한다.

그러나 이러한 여러가지 의학적 근거와 정황에도 불구하고 실제로 실리콘젤 유방삽입물의 파열 및 누출로 인하여 피해를 호소하는 여성들의 상태를 뒤엎을 만한 결정적인 자료가 부족하여 아직 사용이 금지되고 있다.

프랑스의 경우 1992년 미국과 마찬가지로 사용을 금지했다가 여러 과학적 자료를 토대로 인체에 실리콘젤 유방삽입물이 무해하다고 판단을 내리고 1995년 사용을 전면 허용했으며, 1996년 유럽의료기구 품질보증위원회에서는 미국 FDA의 제재와 법적인 조치가 매스컴의 영향아래 부당하게 일반 대중에게 인식되고 있다고 주장하였다.

FDA의 관례를 따르는 한국의 경우도 실리콘젤 유방삽입물이 현재 사용금지 되어 있으나 곧 FDA에서도 승인이 날 것이라는 이야기들이 많이 들린다.

실리콘젤을 대신할 여러 재료들이 현재 개발되어 사용되고 있으며, 대표적으로 하이드로젤(다당류 성분)과 중성지방(콩기름 성분)이다. 중성지방이 든 유방삽입물은 현재 미국, 캐나다, 유럽에서 사용되고 있으며, 하이드로젤 타입은 다소 감염의 위험이 높다는 보고가 있다.






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